Zabiegi małoinwazyjne w leczeniu niewydolności układu żylnego cechuje niewielka ilość przeciwwskazań. W większości przypadków współistnienia chorób towarzyszących żylakom, lekarz flebolog powinien posłużyć się głównie myśleniem zdroworozsądkowym kwalifikując pacjenta do zabiegu. Tym bardziej, że jest on krótki, nie wymaga znieczulenia ogólnego, zakładania szwów, odstawiania przewlekle stosowanych leków, czy długotrwałego unieruchomienia. Przecież nie trzeba nawet być na czczo w czasie zabiegu. Co więcej, bezpośrednio po nim pacjent może się udać na spacer, bądź na kawę.
Zabiegi małoinwazyjne są dla każdego?
Na pewno można powiedzieć, że flebologiczne zabiegi małoinwazyjne przewidziane są dla ogromnej większości pacjentów z żylakami. Zwłaszcza dla tych, którym ze względu na obciążające choroby przewlekłe odradza się leczenie tradycyjne.
Przedstawię kolejno kilka podstawowych zaleceń okołozabiegowych. Flebolog nie zakwalifikuje pacjenta z żylakami do zabiegu w czasie trwania ostrej fazy choroby lub znacznego zaostrzenia przewlekłej. Przeciwskazania do zabiegu flebologicznego:
- stan świeżo po zawale serca (do 3 miesięcy),
- nieuregulowane nadciśnienie tętnicze (stałe wartości powyżej 180/110mmHg),
- zdekompensowana niewydolność serca,
- nadczynność lub głęboka niedoczynność tarczycy,
- aktywna infekcja np. dróg oddechowych, czy układu moczowego,
- ropna infekcja skóry (np. róża, ale nie owrzodzenie żylne),
- zaostrzenie astmy oskrzelowej.
Zabieg flebologiczny a choroby serca
Warto również wskazać, że obecność rozrusznika serca lub kardiowertera-defibrylatora (ICD) nie jest przeciwwskazaniem do zabiegu. W przypadku ICD nie jest wymagane wyłączenie detekcji arytmii na czas zabiegu. Przewlekłe leczenie przeciwzakrzepowe zarówno lekami doustnymi starej generacji (VKA: acenokumarol i warfaryna), jak i nowej generacji (NOAC: Xarelto, Eliquis, Pradaxa) nie musi być ani odstawiane, ani modyfikowane przed zabiegiem małoinwazyjnym. Dla VKA wymagane jest skontrolowanie przed zabiegiem, czy wskaźnik INR znajduje się w przedziale terapeutycznym (INR>5 wymaga skorygowania dawki leku przed zabiegiem). Czyli ani migotanie przedsionków, ani sztuczne lub biologiczne zastawki serca nie stanowią przeciwwskazania do zabiegu. Pod warunkiem, że nie występuje zaostrzenie niewydolności serca.
Również przebyte w przeszłości, czy to zatorowość płucna, czy zakrzepica żył głębokich lub powierzchownych nie dyskwalifikują pacjenta z zabiegu. Co więcej, czasem szybko postępująca zakrzepica żył powierzchownych może być wskazaniem do ratunkowego wykonania laserowego zabiegu wewnątrzżylnego, ratującego pacjenta przed zatorem płucnym.
Owrzodzenie żylne w żaden sposób nie jest przeciwwskazaniem do zabiegów małoinwazyjnych. Co więcej, często jest wskazaniem i zabieg przyspiesza tempo gojenia się rany. Celem leczenia jest przecież zmniejszenie ciśnienia krwi w układzie żył powierzchownych. A to zmniejsza ilość płynu przesączającego się przez ściany żylne, dalej zmniejszanie się obrzęku i stanu zapalnego, co umożliwia gojenie się skóry i tkanki podskórnej.
Zabiegów małoinwazyjnych nie wykonujemy w czasie ciąży
Do 3 miesięcy po porodzie stopień zaawansowania niewydolności żylnej może się zmniejszyć. Sugeruje się wykonywanie zabiegu laserowego najwcześniej 5-6 miesięcy po porodzie. Zabieg skleroterapii nie powinien być wykonywany w czasie karmienia piersią. Brak badań naukowych co do przenikania sklerozantu do mleka kobiecego powoduje, że dziecko należy odstawić od piersi 48-72 godziny po skleroterapii lub bezpieczniej zachęca się, aby skleroterapię wykonywać miesiąc po zakończeniu laktacji.
Jakie choroby są przeciwskazaniem do zabiegu
- Migrena jest względnym przeciwwskazaniem do skleroterapii pianowej (ale nie skleroterapii płynem), jako że opisywano możliwość wystąpienia silnych napadów migrenowych wywołanych zabiegami skleroterapii pianowej.
- Niektóre wady serca (ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej) są przeciwwskazaniem do zabiegu skleroterapii pianowej (ale nie skleroterapii płynem) i wymagają wcześniejszej korekcji.
- Skazy krwotoczne są względnym przeciwwskazaniem do flebologicznych zabiegów małoinwazyjnych. Uważa się, że małopłytkowość (trombocytopenia) do poziomu 70 000 płytek/μl krwi nie stanowi problemu w czasie zabiegu.
- Choroby układowe tkanki łącznej noszą w sobie ryzyko uszkodzenia skóry przy narażeniu na czynniki drażniące. Wykonywanie skleroterapii u pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym (SLE) zwiększa więc ryzyko wystąpienia martwicy skóry po skleroterapii i należy omówić to z pacjentem.
- Zaawansowana miażdżyca stanowić może przeszkodę w zastosowaniu wymaganej kompresjoterapii pończochą 2’ ucisku (CCL-2) po zabiegu małoinwazyjnym. W wybranych sytuacjach jednakże zabieg może zostać wykonany z następowym zastosowaniem pończochy 1’ ucisku (CCL-1), bandaży o małej rozciągliwości (short-stretch) lub bez kompresji pozabiegowej, by uniknąć zaostrzenia niedokrwienia kończyny.
- Alergia na lignokainę jest przeszkodą, ale nie wyklucza zabiegu. W znieczuleniu tumescencyjnym w czasie zabiegu laserowego istnieje możliwość zastosowania zamiast lignokainy bezpiecznej prylokainy. A inne alergie? W czasie skleroterapii ekstremalnie rzadko dochodzi do reakcji uczuleniowej, a opisywane zgony mają związek z wystąpieniem obrzęku naczynioworuchowego. Wydaje się zatem, ze pacjent z wywiadem w kierunku obrzęku naczynioworuchowego nie powinien być zakwalifikowany do skleroterapii.
Pacjenci z zaawansowaną przewlekłą niewydolnością serca a zabiegi flebologiczne
Planując leczenie pacjentów z zaawansowaną przewlekłą niewydolnością serca należy rozważyć wiele aspektów związanych zarówno z chorobą serca, jak i metodą laserową. Podkreślam, z zawansowaną, gdy duszność pojawia się przy małych wysiłkach. Takich jak mycie lub ubieranie się (NYHA III) lub u chorych, u których najmniejszy wysiłek powoduje pojawienie się zmęczenia, duszności, kołatania serca lub bólu dławicowego, a dolegliwości pojawiają się także w spoczynku (NYHA IV). U tych chorych często występują również poważne obrzęki. Te z kolei zwiększają znacznie ryzyko powstawania owrzodzeń żylnych, które nie wyleczą się, jeżeli nie wykonamy zabiegu żylnego.
Rolą kardiologa przed planowanym zabiegiem małoinwazyjnym jest ustalenie właściwej farmakoterapii, by zmniejszyć obrzęki. Rolą flebologa jest zastosować przed zabiegiem właściwą kompresjoterapię (bandażowanie i pneumatyczny drenaż limfatyczny), by jeszcze zmniejszyć obrzęki. Flebolog wspólnie z kardiologiem ustalają następnie maksymalną bezpieczną ilość tumescencyjnego płynu znieczulającego, by zbytnio nie obciążyć serca pacjenta.
W przypadku występowania chorób współistniejących, w celu zminimalizowania ryzyka powikłań niechirurgicznych, zasięgamy opinii lekarzy innych specjalizacji przed zabiegiem i wdrażamy postępowanie multidyscyplinarne.
